Con la Reforma a la Ley General de Salud el Seguro Popular dejó de ser un programa gubernamental y se convirtió en ley.
Al cierre del 2006, el Seguro Popular cubría ya a 5 millones 100 mil familias en todo el país. Así, el año 2010 es la clave para todos los mexicanos, pues para ese año se espera cubrir a toda la población sin seguridad en materia de salud en nuestro país con el Seguro Popular y ahora también a través del Seguro Médico para una Nueva Generación.
El lema que le da su mismo significado: es Seguro porque otorga a las familias la seguridad de saber que si llega a enfermarse alguno de sus miembros, no tendrán que preocuparse sobre cómo pagar la atención y los medicamentos; y es Popular porque va dirigido, por mandato de Ley al pueblo, a las familias más pobres, a todas las personas que trabajan por cuenta propia y que, por tanto, no están cubiertas por alguna institución de seguridad social.
¿Cómo opera?
El Seguro Popular opera bajo un esquema de financiamiento público conformado por una cuota social proveniente de las aportaciones solidarias federal y estatal, así como una cuota familiar, la cual se determina mediante la evaluación socioeconómica que se aplica a las familias interesadas en incorporarse al Sistema y con base en éste se determina la ubicación de la familia dentro de uno de los primeros seis deciles de ingreso.
Como todo esquema de aseguramiento, el SPS ofreció una serie de beneficios explícitos a los cuales el asegurado tuvo acceso en caso de padecer algún evento que lesionará su salud, siempre y cuando dicho evento este comprendido en la cobertura otorgada y sus derechos estuvieran vigentes.
La operación y estimación de costos del SPS fue regulada en un inicio por el Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME) que establecía el servicio para 78 intervenciones diferentes, seleccionadas con base en su importancia epidemiológica, la demanda de atención y la capacidad instalada para proporcionar estos servicios.
Para el 2004 fue sustituido por el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES), que incrementó a 91 intervenciones el servicio médico del Seguro Popular; con ello se estimó una cobertura del 90 por ciento de la atención médica registrada anualmente.
En el 2005 el CASES aumentó el número de intervenciones, pasando de 91 a 154. En el caso del listado de claves de medicamentos, asociados a estas intervenciones,
se aumentó de 168 en el año 2004 a 172 en el 2005.
Para el año 2006, el CASES, fue sustituido por el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), que actualmente cubre 255 intervenciones médicas y 285 claves de medicamentos.
La actual Administración tiene como prioridad la cobertura universal de salud y establecer las condiciones para que todos los mexicanos tengan acceso efectivo a servicios de salud.
Ante este reto el 1º de diciembre de 2006 se puso en marcha, el Seguro Médico para una Nueva Generación el cual tiene como objetivo proteger eficazmente en salud a todos los niños mexicanos nacidos en territorio nacional a partir de esta fecha.
Se establece garantizar el acceso a los servicios básicos para que todos los mexicanos tengan una vida digna. Esto supone que todos puedan tener acceso al agua, a una alimentación suficiente, a la salud y la educación, a la vivienda digna, a la recreación y a todos aquellos servicios que constituyan el bienestar de las personas y de las comunidades.
El Plan Nacional de Desarrollo establece un total de 82 objetivos, para cumplir con las expectativas en materia de salud enmarcadas en el Eje 3 "Igualdad de Oportunidades", se establecieron cinco objetivos:
Seguro médico para una nueva generación
El primero de diciembre de 2006 se creó el Seguro Médico para una Nueva Generación, cuyo objetivo general se orienta a reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la población de los recién nacidos, contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros años de vida, mejorar la salud de las familias de menos ingresos y avanzar hacia un esquema de aseguramiento universal. Esta Nueva Generación, estará protegida de los principales padecimientos que ocurren en los primeros cinco años de vida, pero sobre todo en el primer mes, que es el período donde se presentan alrededor del 40% de las defunciones de este grupo de edad.
El Seguro Médico para una Nueva Generación es un seguro voluntario de gastos médicos para los niños nacidos a partir del primero de diciembre del 2006 y sus familias, que no estén afiliados a ninguna institución de seguridad social.
Dada la amplia distribución de los nacimientos en todos los ámbitos del país, la atención a la salud será proveída primordialmente por los Servicios de Salud de las Entidades Federativas, mas en las localidades donde no existan éstos, serán proporcionados por instituciones de seguridad social o servicios médicos privados, mediante la firma de los convenios correspondientes.
Los criterios normativos y mecanismos operativos del Seguro Médico para una Nueva Generación serán instrumentados a través de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud. La meta en esta materia en el periodo de la presente administración es afiliar al 100% de las familias sin seguridad social que tengan un recién nacido a partir del 1° de diciembre de 2006 y que así lo soliciten.
Este Seguro, de cobertura amplia, utiliza como vehículo financiero al Seguro Popular, y opera en un contexto de colaboración institucional.
Beneficios del seguro popular
Requisitos de afiliación
a) No ser derechohabiente de la seguridad social, (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc.)
b) Solicitar su afiliación voluntariamente
c) Entregar copia y presentar original para su cotejo de los siguientes documentos:
•Comprobante de domicilio
•CURP o documento oficial que la contenga, o en caso de no contar con ella, copia del acta de nacimiento de cada integrante de la familia
•Identificación oficial con fotografía del titular de la familia
d) En su caso cubrir la cuota familiar
•Constancia de estudios de los hijos de entre 18 y 25 años de edad, que acredite que se encuentran cursando estudios de educación media o superior
•En su caso, documento que contenga el número de folio de beneficiario de algún programa de combate a la pobreza extrema del Gobierno Federal
Embarazo saludable
El 9 de mayo de 2008, el Titular del Ejecutivo Federal, anunció la puesta en marcha del Programa de Embarazo Saludable como una ampliación al Seguro Médico para una Nueva Generación, motivo por el cual a partir de esa fecha se garantiza en todo momento la incorporación al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) a todas aquellas mujeres con diagnóstico de embarazo, sin considerar el tiempo de gestación que tengan, a fin de proteger la salud de la mujer durante todo su embarazo y al momento del parto, así como al recién nacido desde el momento mismo de su nacimiento.
Al afiliarse la mujer embarazada al Seguro Popular, también puede afiliar a toda su familia y a partir del 1° de agosto de 2008 el inicio de la vigencia de derechos de estas familias será a partir del mismo día en que realicen su trámite de afiliación.
Requisitos de afiliación al seguro popular para embarazo saludable
¿A partir de qué mes de embarazo me puedo afiliar?
Se puede afiliar al Seguro Popular desde el momento en que se entere que está embarazada, presentando su diagnóstico de embarazo, sin esperar periodos de afiliación.
Se entiende por diagnóstico de embarazo algún documento que acredite que la mujer se encuentra embarazada suscrito por un médico.
Si al momento de solicitar la afiliación al Seguro Popular no cuenta con el diagnóstico de embarazo, se podrá afiliar a la mujer embarazada y a su familia temporalmente por un periodo de hasta 90 días naturales. En este plazo la mujer embarazada podrá solicitar gratuitamente el diagnóstico de embarazo al médico de la Red del Seguro Popular y entregar copia en el Módulo de Afiliación.
En caso de no entregar copia del diagnóstico en los 90 días de plazo, la familia perderá sus derechos en el Seguro Popular.
¿Tiene algún costo la afiliación al seguro popular?
A todas las familias que soliciten su afiliación al Seguro Popular se les aplica un estudio socioeconómico (CECASOEH) y con base en dicho estudio se determina el nivel de ingresos. Las familias que no tengan capacidad de pago no pagarán nada por su afiliación al Seguro Popular.
A partir del 1° de agosto las familias que se ubiquen en los deciles (niveles) de ingresos 1 a 7 serán consideradas en el Régimen no Contributivo, por lo que quedarán exentas del pago de la cuota familiar.
¿Qué debo hacer cuando el bebé ya nació para que cuente con los beneficios del seguro popular?
Cuando nazca el bebé la familia deberá solicitar el alta del recién nacido en el Módulo de Afiliación y Orientación del Seguro Popular, para lo cual deberá presentar la CURP, Acta de Nacimiento o Certificado de Nacimiento del menor y canjear su póliza de afiliación del Seguro Popular por la póliza del Seguro Médico para una Nueva Generación; así todos los integrantes de la familia seguirán gozando de los beneficios del Seguro Popular y los recién nacidos gozarán de los beneficios adicionales del Seguro Médico para una Nueva Generación.
¿De que enfermedades me cubre el seguro popular y el seguro médico para una nueva generación?
Los beneficiarios del Seguro Popular tienen derecho a recibir sin desembolso al momento de su utilización, los servicios contemplados en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), el cual cubre el 100% de las intervenciones de primer nivel otorgadas en los Centros de Salud, y aproximadamente el 95% de las intervenciones de segundo nivel que se brindan en los Hospitales. De manera enunciativa el CAUSES incluye los siguientes servicios: Detección y Prevención, Medicina ambulatoria, Odontología, Salud reproductiva, Parto y recién nacido, Rehabilitación, Urgencias, Hospitalización y Cirugía.
Así mismo, tienen derecho a recibir sin costo las intervenciones y tratamientos cubiertos por el Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos, que son servicios de alta especialidad y de un costo muy elevado, como son: Cáncer en niños, Cáncer Cérvico-Uterino, Tratamiento ambulatorio del VIH/SIDA y Cuidados intensivos neonatales.
Aunado a lo anterior, los recién nacidos tienen derecho a los servicios adicionales del Seguro Médico para una Nueva Generación, que incluyen diversas enfermedades y padecimientos que desde el nacimiento afectan al corazón, tubo digestivo, vías urinarias y columna vertebral, principalmente.
Al afiliarse al Seguro Popular y/o al Seguro Médico para una Nueva Generación recibirán su Póliza de Afiliación y la Carta de Derechos y Obligaciones, en la cual se incluye el listado de servicios médicos a los que tendrán derecho. Asimismo, el los Hospitales de la Red de Prestadores de Servicios del Seguro Popular podrán solicitar la orientación que requieran a los Gestores Médicos del Seguro Popular.
CREACIÓN DEL SEGURO POPULAR
Con el artículo cuarto constitucional donde se garantiza el derecho a la salud que tenemos todos los mexicanos, el gobierno puso en marcha en el año 2001 un programa piloto llamado Salud para Todos, teniendo una afiliación de un total de 295 mil 513 familias.
Aunado al objetivo de fungir como programa piloto, el Seguro Popular de Salud respondió al menos a tres grandes objetivos fundamentales:
1.- Brindar protección financiera a la población que carece de seguridad social a través de la opción de aseguramiento público en materia de salud.
2.- Crear una cultura de prepago en los beneficiarios del SPS.
3.- Disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos de salud.